癌險保單 「醫院」藏玄機

【記者／邱金蘭】

投保醫療險、癌症險的保戶，就醫時最好留意投保的保單條款中，有無規定「醫院」範圍；尤其是癌症險更須注意，以免保險公司不理賠。

阿美96年投保一張終身壽險，並附加防癌終身險、平安保險等附約，阿美97年間多次因癌症到和信治癌中心醫院住院，接受化療；後來又因卵巢癌，分別到住家附近的兩家診所治療，98年再住進彰化基督教醫院。

阿美出院後，向保險公司申請癌症門診醫療保險金，保險公司只給付和信治癌中心醫院及彰化基督教醫院的醫療保險金，另外兩家診所因非保單條款中約定的「醫院」，因此保險公司對這兩家診所的門診不願給付。

阿美的先生不服，向保險事業發展中心申訴，認為阿美已在和信醫院做了多次手術、化療，後來因體力不支，才在住家附近的診所治療，保險公司卻以「醫院」與「診所」的差別而拒賠，實在不合理。

保險公司則主張，保險公司收取保費有一定的計算基礎，計算公式及契約條款是送主管機關核備才出單，且依防癌終身健康保險附約條款第2條，所稱的「醫院」是指具有診斷及治療癌症設備的公立醫院、教學醫院或保險公司指定醫院。

保險公司認為，阿美在兩家「診所」的門診治療，因不符保單條款約定的給付內容，為公平起見，保險公司實難給付。

保發中心調處認為，阿美在住家附近兩家診所做的門診治療，因不是條款約定的「醫院」，保險公司不負給付保險金責任，且保險公司提供的壽險要保書等均有記載，由於阿美就診的診所既然不是具有診斷及治療癌症設備的醫院，保險公司依約自然沒有給付責任。

提醒保戶注意，一般醫療險、癌症險的保單條款都會有就診醫院規定，尤其是癌症險，因一般診所沒有這方面醫療設備，指定醫院通常會比一般醫療險更嚴格。投保癌症險、醫療險的保戶，因身體不適或罹患癌症到醫院就診，要特別注意保單條款有關「醫院」的範圍規定。

經濟日報 2010/05/04